Böbrek kisti nedir?

Kolay böbrek kistleri, insan böbreğinde bulunan en yaygın lezyonlardır, ve böbreklerin edinsel bir hastalığıdır. Yaşla birlikte görülme oranları giderek artmaktadır. Çoklukla asemptomatik olan kolay kistlerin tanısı radyolojik incelemeler sırasında rastlantısal olarak konulmaktadır. Kolay böbrek kistlerinin oluşumunda belirtilen risk faktörleri: ileri yaş, erkek cinsiyet, böbrek işlev bozukluğu ve hipertansiyon olarak belirtilmiştir. Kistler; ultrasonografi(USG), bilgisayarlı tomografi(BT) ve Magnetik rezonans görüntüleme(MRI) ile teşhis edilebilmektedir. Bu benign lezyonların tedavisinde uygulanan aspirasyon ile birlikte skleroterapi, açık cerrahi yada laparoskopik dekortikasyon çoklukla tesirli ve inançlı bulunmuştur.

Böbrek Kistinin oluşum Nedenleri

Kolay böbrek kistlerinin nereden köken aldığı konusunda netleşmiş bir fikir yoktur. yaşla birlikte artan böbrek enfarktları ve tübüler obstruksiyon(tıkanıklık) kavramını gösterilmiştir. Günümüzde ise kolay böbrek kistlerinin distal kıvrımlı yahut toplayıcı tübüllerdeki divertiküllerden geliştiği teorisi kabul görmektedir. Bu divertiküllerin sayısı olası tübüler bazal membrandaki zayıflamanın sonucu olarak yıllanmış böbreklerde artmaktadır. Bu nedenle ileri yaşla birlikte kolay böbrek kistlerinin sayısında da artış izlenmektedir. Sonuç olarak yaş, cinsiyet, böbrek taşları, serum kreatinin seviyesi ve sigara içimi kolay böbrek kistlerinin oluşumunda risk faktörleri olarak belirtilmektedir

Böbrek Kistinin görülme sıklığı

Kolay kistler gebeliğin rastgele bir vakitte ortaya çıkabilir ve en erken gebeliğin 14 haftasında fetüste teşhis edilmiştir. Yapılan prenatal USG ile böbrek kistleri gebeliklerin %0.09 oranında saptanmıştır. Doğum ile 18 yaş ortasında kolay böbrek kistlerinin insidansı %0.1 ile %0.45 ortasında değişmekte olup ortalama %0.22’dir. Erişkinlerde ise sıklığı yaş ile artmakta olup 40 yaşında yaklaşık %20, 60 yaşından sonra ise %50 oranında görülmektedir. Erkeklerde görülme oranı bayanlardan daha fazladır. Ekseriyetle rastlantısal olarak saptanırlar. Kolay böbrek kistleri bir yahut birden fazla, tek taraflı yahut iki taraflı olabilir ve form olarakta yuvarlak yahut oval olabilmekte ve içleri plazma üzere şeffaf yahut saman rengi sıvı ile doludur.

Belirtileri

Kolay böbrek kistleri asemptomatiktir ve böbrek işlevlerini bozmazlar. Kolay böbrek kistleri ile bağlantılı faktörler olarak olağandışı serum kreatinin kıymetleri ve proteinüri varlığı belirtilmiştir. Serum kolesterol ve glukoz ölçüsü, hematüri yahut püüri varlığının ise kolay böbrek kistleri ile iliĢkisi yoktur. Olağandışı serum kreatinin pahası ve kolay böbrek kistleri ortasındaki manalı ilgi olağandışı tübüler büyüme sistemi ile açıklanabilir. Nefronların kaybına bağlı olarak kalan tübüllerde iş yükü artışı meydana gelir ve bunu kompansasyon maksadıyla tübüler hipertrofi ile birlikte büyüme uyarılır.

Birden fazla araştırma kolay böbrek kistleri ile arteriyel hipertansiyon, hematüri ve böğür ağrısı üzere klinik durumlar ortasındaki ilgiyi incelemiştir. Kolay böbrek kistleri ve hipertansiyon ortasındaki alaka tam olarak aydınlatılmış değildir. Kolay böbrek kisti olan şahıslarda arteriyel kan basıncının daha yüksek olduğunu bulunmuştur. Buna nazaran kolay böbrek kistinin ekspansiyonuna bağlı gelişen böbrek iskemisi renin salınımda artışa yol açmakta ve bunun sonucu olarak da erken periyotta arteriyel hipertansiyon meydanagelmektedir. Öte taraftan birtakım çalışmalara nazaran ise kolay böbrek kisti ile bağlantılı arteriyel hipertansiyon yaşlılığın bir sonucudur. Kolay böbrek kistleri ve hematüri, böbrek taşları ve böğür ağrısı üzere böbrek ve üriner sistem hastalıkları ortasındaki münasebete bakacak olursak; bu durumun böbrek parenkimal disorganizasyonuna ve bunun sonucunda meydana gelen tübüler obstrüksiyonlara bağlı geliştiğini düşünülmektedir. Genel olarak bakıldığında böbrek kistleri ile bağlı birden fazla bulgu ortasındaki irtibat tam olarak açıklanamamıştır ve bu bulgular sıklıkla eşzamanlı ve rastlantısal ortaya çıkmaktadır.Basit kistler hem erişkin hemde çocuklarda görülebilen lezyonlardır. Ekseriyetle öbür bir nedenden ötürü çekilen batın USG yada BT ile görüntülenirler.

Kistler klinik olarak kendilerini karında kitle, ağrı, segmental iskemiye sekonder gelişen hipertansiyon yahut pelvikalisiyel sisteme rüptüre oldukları vakit hematüri biçiminde gösterirler. Ayrıyeten kitle basısına bağlı olarak pelvikalisiyel sistemde dilatasyona da sebep olacağı bildirilmiştir. Takiplerde boyutları birebir kalabileceği üzere artışta gösterebilirler.Kistler pelvikalisyel sisteme rüptüre olarak bir psödokalsiyel divertiküle(Yalancı divertikül) sebep olabilir yahut bir divertikül irtibatının kapanması ile de kolay kiste dönüşebilir. Bu iki durumun klinik ayrımı lakin histolojik olarak yapılabilir. Divertikül transizyonel epitelle döşeli iken kolay böbrek kistleri tek sıralı yassı yahut küboidal epitelle döşelidir.

Teşhis

Ultrasonografi(USG): Kolay böbrek kistlerinin radyolojik teşhisinde birinci tercih edilen görüntüleme formülüdür. Kolay böbrek kistlerinin bulundurması gereken tanısal sonografik özellikler; anekoik olmaları, kist posteriorunda akustik güçlenmeye sahip olmaları, keskin sonlu fakat bariz duvar yapısı göstermemeleri, yuvarlak yahut ovoid biçimli olmaları sayılabilir. Şayet saptanan böbrek kisti üstte tanımlanan kolay böbrek kisti tanısı için gerekli olan kuralları taşımazsa bu kist kompleks böbrek kisti olarak tanımlanır. Kompleks böbrek kistinin sonografik özellikleri ise internal ekojenite, septasyon,kalsifikasyon, bariz duvar yapısına sahip olma ve nodüler bileşen bulundurma olarak belirtilir.US kistin internal karakteristiğini BT„ye nazaran daha net olarak gösterir. Kist içerisinde saptanan internal ekojeniteler sıklıkla kanama ve ya enfeksiyona bağlı olarak gelişir. Hemorajik kistler şayet başka malignensi kriterleri mevcut değilse sonografik olarak takip edilir yahut semptomatik hale geldiklerinde perkütan yolla tedavi edilir. Enfekte kistler de teşhis ve tedavi için aspirasyon yahut drenaja muhtaçlık duyabilir.

Kist içerisinde saptanan septasyonlar sıklıkla hemoraji, enfeksiyon yahut perkütan aspirasyona bağlı olarak geliĢir. Septasyonlar ince (kalınlığı <1 mm), düzgün ve yumuşak, kist duvarına kalınlaşan elemanlar eşlik etmeden yapışık durumda ise bu kist benign kabul edilir. Şayet septada irregülarite, kalınlığında artış (>1 mm),duvara yapışma seviyesinde solid bileşen ile birliktelik bulguları izlenirse, kistin malign(Kötü huylu-Kanser) olma ihtimali artar ve ileri araştırma yapılması gerekir. Bu durumlarda, BT, ince iğne aspirasyonu yahut MRI ile değerlendirilmelidir. Peripelvik kistler ekseriyetle yapay ekolar yaratan toplayıcı sistemler ile hilum ortasında kaldıklarından sıklıkla Bilgisayarlı tomografi (BT)incelemesi gerektirmektedir.

Bilgisayarlı Tomografi(BT): Kolay böbrek kistlerinin BT ile tanısal özellikleri US ile benzeridir, BT ile kolay kist tanısı %100’e yakın doğrulukla konulabilmektedir. Buna nazaran kolay kistlerin dansitesi su dansitesine benzeridir ve -10 ile +20 Hounsfield ünitesi (HU) ortasında değişir. Ayrıyeten intravenöz kontrast unsur enjeksiyonundan sonra kontrast husus tutulumu göstermezler. Bunlar düzgün ve yuvarlak form homojen su dansitsinde sıvı komponent, komşu böbrek parankimiyle düzgün ve keskin hudut oluşturma, besbelli duvar yapısında sahip olmama olarak sayılabilir. Ayrıyeten intravenöz yoldan kontrast unsur verilmesini takiben alınan kesitsel imgelerde kist içeriğinin 10 HU den fazla dansite(yoğunluk) artışı, yani kontrast husus tutulumu göstermezler.

Kontrast tutan hiperdens kistlerin kist aspirasyonu ve eksplorasyonu üzere daha ileri değerlendirmesinin yapılmaması için mevcut olması gereken öteki kriterler boyut (lezyon 3 cm yahut daha ufak olmalıdır) ve yerleşimidir (kistin düzgünlüğünü kâfi oranda değerlendirebilecek biçimde etrafının en az dörtte biri renal konturu aşmalıdır). Kistler kan damarlarına sahip olmadığından ve nefronlarla direkt temaslı olmadıklarından ötürü kontrastlanma göstermezler. Kistik yapıda kontrast husus tutulumu olması lezyon içinde vaskülaritenin ispatıdır ve bu nedenle kanser istikametinden yüksek kuşku uyandırmalıdır.USG yahut BT incelemelerinde kist içinde kan, abse,kalsifikasyon varlığında kistik neoplazi akla gelmelidir. Karar verilemeyen durumlarda geçmişte kist ponksiyonu sıklıkla kullanılmakta iken günümüzde görüntüleme sistemlerinin kullanılmasından ötürü ihtiyaç epeyce azdır

Manyetik Rezonans görüntüleme(MR):MR kist sıvısı hakkında daha spesifik bilgi vermesine karşın ultrason yahut BT ile elde edilenden çok fazla bilgi vermez. T1 yüklü manzaralarda kist duvarı yahut septa varlığında sıvı düşük sinyal yoğunluğunda ise kist benign olarak kabul edilmektedir. T2 yüklü imgelerde hemorajik sıvı çok parlak halde görülür.

Kistlerin kompleks yapılarını pahalandırmak için Bosniak 1986’da kistleri sınıflamış ve 2003’te de Israel ile birlikte modifiye etmiştir .

Bosniak sınıflaması (2003)

Kategori I Septa, kalsifikasyon yahut solid komponent içermeyen ince duvarlı benign kolay kist. Su dansitesinde ve kontrast tutulumu yok. Cerrahi gerektirmez.Malignite oranı % 2’den azdır.

Kategori II Birkaç adet kontrastlanma gösterebilecek ince septa içeren benign kist. Duvar yahut septa da ince kalsifikasyon yahut kısa bir segmentte yavaşça kalınlasmıs kalsifikasyon olabilir. yeterli sonlu olan ve kontrastlanmayan homojen olarak yüksek yoğunluklu lezyonlar < 3 cm (yüksek yoğunluklu kist olarak adlandırılırlar) bu küme içine alınırlar Minimal kompleks kist. yüksek dansite olmasına karşın benign görünür ve cerrahi gerektirmez. Malignite ihtimali % 10-15’tir.

Kategori II F Multiple ince septa yahut düzgün minimal kalınlasmıs duvar yahut septa içerebilen kistler. Septalarında yahut duvarlarında anlaşılabilir kontrastlanma olabilir. Duvarları ve septaları kalın ve nodüler olabilen kalsifikasyon içerebilir fakat ölçülebilir kontrastlanma yoktur. Bu lezyonlar çoklukla düzgün sonludur. 3 cm„den büyük intrarenal kontrastlanmayan yüksek yoğunluklu renal lezyonlar ayrıyeten bu kategoriye dahil edilmistir. Cerrahi gerekmez, F=Takip

Kategori III Kalınlasmıs sistemsiz yahut düzgün, ölçülebilir kontrastlanma gösteren, duvar yahut septaları olan ‗kuskulu„kistik kitleler. Bunlar cerrahi kitlelerdir, kimileri benign olsa da(örn. Hemorajik kistler, kronik enfekte kistler ve multiloküle kistik nefroma) kimileri kistik renal hücreli kanser ve multiloküle kistik renal hücreli kanser üzere maligndir. Malignite görülme oranı % 30-60 olup cerrahi eksplorasyon gerektirir.

Kategori IV Geniş kistik komponentler, sistemsiz sonlar, solid vasküler elemanları olan malign lezyon. III’tekilerin tüm kriterlerine sahip fakat bunun yanında ayrıyeten duvar yahut septumdan bağımsız kontrast tutan yumusak doku komponenti olan malign kistik kitlelerdir.Malignite görülme oranı %90’dan fazladır. Cerrahi olarak çıkarılmayı gerektirir.

Tedavi

Birçok kolay böbrek kistinin tanısı tesadüfen konur ve ekseriyetle periferal yerleşimlidirler ve semptom vermezler. Bu yüzden birden fazla böbrek kistine ekseriyetle müdahale gerekli değildir. Şayet kist büyükse lomber ağrı, hematüri, hipertansiyon ve pelvikalisyel obstrüksiyona neden olabilmektedir.

USG klavuzluğunda Kist aspirasyonu: Semptom veren kistler cerrahi olarak kistin açılması, USG eşliğinde perkütan olarak sıvının aspire edilmesi yada aspirasyonla birlikte sklerozan bir casusun enjeksiyonu ile tedavi edilebilir. Yapılan çalışmalarda kolay kistlerin tedavisinde kullanılan farklı sklerozan unsurlar başka farklı değerlendirildiğinde etanol(%97), pantopaque(% 23-82), bizmut fosfat(%44-81), minosiklin ve tetrasiklin(%44-71), povidone-iodine(%18- 60), etanolamin oleat(%65-97), karbon dioksit(%71-100) ve chitosan ile % 90 muvaffakiyet sağlanmıştır. Kolay böbrek kistinde perkütan aspirasyonun avantajları; minimal invaziv olması, uygun tolere edilebilmesi, USG eşliğinde kolay ulaşılabilmesi ve hastanede yatışa muhtaçlık duyulmamasıdır.Ancak sklerozan casus kullanılmadan yapılan aspirasyonlarda nüks oranının sklerozan casus kullanılan tedavilerden fazla olduğu bildirilmiştir(sırasıyla nüks oranları %88 ve %30). Kist tedavisinde şayet perkütan drenaj başarısız olursa kist duvarının ekstrarenal kısmı laparoskopik yahut açık cerrahi tekniklerle eksize edilmelidir.

Laparoskopik yahut Açık Cerrahi: Açık cerrahinin muvaffakiyet oranları yüksek olsada flank insizyonuna bağlı gelişebilecek ağrı ve insizyonel herni oluşumu üzere komplikasyonlardan ötürü günümüzde pek tercih edilmemektedir. Laparoskopik dekortikasyonda yüksek muvaffakiyet oranları elde edilmiş ve açık cerrahiye nazaran avantajının ise daha az invaziv olduğu belirtilmiştir. Laparoskopik tekniklerdeki gelişmelere karşın, değişik metodlarla uygulanan teşebbüslerde hala %19 oranında nüks bildirilmektedir.Laparoskopik dekortikasyon sonrası nüks, kist duvarının inkomplet rezeksiyonu ile açıklanmış ve rezidü kalan kist duvarının etraf dokulara yapışarak tekrar kist oluşturabileceği söylenmiştir. Nüksleri önlemek için farklı teknikler bildirilmiştir, bunlar; kist tabanının fulgurasyonu, marsupiyalizasyon, rezeksiyon ile birlikte kist dekortikasyonunu takiben kistin tabanına Surgicell konması yada kist tabanının omentum ile örtülmesidir.

Laparoskopik retroperitoneal yaklaşımla kist tabanına perirenal yağ, transperitoneal yaklaşımda da omentum yahut perirenal yağ kullanımı ile cerrahi muvaffakiyetin artabileceği bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada kist duvarının tam olarak eksizyonu sağlandıktan sonra omentum ile kistin yeri tamponlanmış ve intrakorporeal dikişler ve klipler ile sabitlenmiştir. Ortalama 18 aylık takiplerinde hiçbir hastada nüks izlenmemiştir. Sonuç olarak; semptomatik böbrek kistleri USG eşliğinde perkütan aspirasyon ile drene edildikten sonra sklerozan unsur enjeksiyonu uygulaması yahut laparoskopik kist dekortikasyonu ile inançlı ve tesirli bir halde tedavi edilebilmektedir.

Bir cevap yazın