Böbrek ve idrar yolları enfeksiyonları nedir?

Üriner sistem enfeksiyonları; idrar yolu enfeksiyonları, idrar yolunun rastgele bir kısmında, böbrekler ve üreterlerden mesaneye ve idrar yoluna kadar olan olan alanlardaki enfeksiyonları tabir eder. Olağanda sağlıklı bir insanın idrarında mikrop yoktur. Bazen, beden dışındaki mikroplar bir yolla idrar yoluna girer ve enfeksiyona neden olur. Enfeksiyon, üretrayı (idrarı mesaneden dışarıyla yönlendiren tüp), böbrekleri yahut mesaneyi etkileyebilir. İdrar yolu enfeksiyonlarının içinde en sık görülenlerin başında mesanenin enfeksiyonu olan sistit hastalığı gelmektedir. Bayanların yaklaşık %10-35’i ömrünün rastgele bir periyodunda üriner sistem enfeksiyonu geçirmektedir. Bir sefer üriner sistem enfeksiyonu geçiren bayanların yaklaşık %50’sinde enfeksiyon yinelemektedir. Yaşlı bayanlarda bakteriüri prevalansı %10-15 oranındadır. Gebelikte asemptomatik bakteriüri sıklığı %2-5 kadardır. Asemptomatik bakteürinin hamile bayanlarda pyelonefrit prematüre doğum, düşük doğum tartılı bebek ve yeni doğan sepsisi üzere olumsuz tesirleri olabilir.

Erkekler üriner sistem enfeksiyonları açısından bayanlardan daha şanslıdır. 1-50 yaş ortası erkeklerde üriner sistem enfeksiyonu görülme sıklığı %1’in altındadır. Yaş ilerledikçe prostat hipertrofisi ve prostat salgısının azalması ile paralel olarak bakteriüri prevalansı artar ve %4-10’a ulaşır. Sondaya bağlı komplike üriner sistem enfeksiyonu her yaşta ve her iki cinste misal oranlarda görülür. Üriner sistem enfeksiyonunun ortaya çıkma riski okul çağındaki kız çocuklarında, cinsel etkin genç bayanlarda, prostat hipertrofisi olan erkeklerde ve 65 yaşın üzerindekilerde daha yüksektir. Çocuklarda üriner sistem enfeksiyonu epeyce kıymetlidir, vezikoüreteral reflü açısından çok dikkatli olmak gerekir.

Çocuk ve yaşlılarda üriner enfeksiyonları klasik belirti ve bulgularla seyretmeyebilir. Üriner sistem enfeksiyonu teşhisinde sadece idrar sedimentinde (çoğu defa standardize olmayan) pyüri saptanması kâfi değildir. Teşhiste anamnez, fizik muayene ve idrar kültürü birlikte değerlendirilmelidir. Anamnezde bilhassa üriner sistem enfeksiyonunu komplike edici bir faktörün olup olmadığı kesinlikle araştırılmalı, bayanlara ayrıyeten genital akıntıları olup olmadığı sorulmalıdır. Üriner sistem enfeksiyonu düşünülen her hastada kesinlikle fizik muayene yapılmalı ve gerektiğinde ayrıyeten tanıya yardımcı (sistit ile pyelonefrit), kolay ucuz, her laboratuvarda yapılabilen sedimentasyon, lökosit sayımı ve CRP tayini yapılmalıdır.

Bir hastaya üriner sistemi enfeksiyonu tanısı koyabilmek için üç parametreye ihtiyaç vardır: Üriner sistem enfeksiyonuna ilişkin klinik belirti ve/ya bulgular; Üriner sistemin bakteriyel invazyonuna karşı ortaya çıkan inflamatuar karşılık (pyüri vd.) /nötropenik hastalar dışında; ve idrar kültüründe bakteriüri saptanması. Bu parametreler çeşitli durumlarda, değişik kombinasyonlarda karşımıza çıkabilir. Örneğin üriner sistem enfeksiyonu ve pyüri cevabı olmaksızın bakteriüri saptanabilir, bu durum kontaminasyon sonucu olabileceği üzere, kimi durumlarda üriner sistemdeki kolonizasyonu da gösterebilir. Her iki durumda da antimikrobik tedavi gereksizdir. Kimi kere de bakteriüriye pyüri de eşlik edebilir, asemptomatik bakteriüri olarak tanımlanan bu durumda da kimi kümeler dışında antibiyoterapi gerekli değildir. Üç parametreninde birlikte olması durumunda ise gerçek semptomatik üriner sistem enfeksiyonu kelam bahsidir ve tedavi gerektirir. İdrar örneği, 2000/devir/dakika, 5 dakika santrifüje edilerek, sediment büyük büyütme ile incelendiğinde, her alanda 5’den fazla lökosit görülmesi pyüri karşılığıdır. Bu formülün standardizasyonu epey güçtür. Santrifüje edilen idrarın hacmi, santrifüj sürat ve müddeti, sedimentin edildiği hacim dikkatle tanımlanmalıdır. En âlâ ve standart metot, taze santrifüje edilmemiş idrarda kamarada lökosit sayımıdır, mm3’te 10 yahut daha fazla lökosit pyüriyi gösterir. Benzeri özgüllük ve hassaslıkta, ancak sayım yapılamayan bir sistem, taban stik metodu ile idrarda lökosit esteraz aktivitesinin saptanmasıdır. İdrarda bakteri bulunması bakteriüri olarak isimlendirilir. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarının birden fazla hâlâ idrarın ml’sinde >10 5 koloni oluşturan bakteri üremesini manalı bakteriüri olarak kabul etmektedir. Üriner sistem enfeksiyonu semptomları ve pyürisi olan bir hastadan elde edilmiş orta akım idrarının ml’sinde saf kültür halinde üreyen 10 3 kadar Escherichia coli yahut Staphylococcus saprophyticus kolonisi bile artık üriner sistem enfeksiyonu göstergesi olarak kabul edilmektedir. Üriner sistem enfeksiyonlarında en sık (%60-90) izole edilen bakteri E.coli’dir. Bilhassa bahar aylarında, seksüel faal periyottaki genç bayanlardan ikinci sıklıkta izole edilen bakteri ise S.saprophyticus’tur.

Komplike enfeksiyonlarda Pseudomonas aeruginosa, öteki Gram negatif çomaklar ve enterokokların sıklığının artmasına rağmen E.coli hakimiyeti sürer. Bu durum bilhassa ampirik tedavide gözönünde bulundurulmalıdır. Üriner sistem enfeksiyonlarının %95’inden fazlasında tek bir bakteri tipi sorumludur. Buna karşılık gerek bayanlarda gerekse erkeklerde distal üretra ve deriyi, bayanlarda vajinayı sıkça kolonize eden Staphylococcus epidermidis, difteroidler, laktobasiller, Gardnerella vaginalis ve çeşitli anaeroplar üriner sistem enfeksiyonu etyolojisinde rol almazlar. Bu nedenle kültürde birden fazla bakteri tipi yada bu türlü kolonizan bakterilerden biri üretilmişse idrar örneğinin kontaminasyona uğradığı kabul edilmelidir. İdrar kültüründe hiçbir üreme olmamasına yahut ml’de 1000’den az bakteri üremesine rağmen, pyürinin olması durumu steril pyüri olarak isimlendirilir. Üriner sistem enfeksiyonu semptomları olmaksızın steril pyüri, Mycoplasma ve Chlamydia üretritlerine, üriner tüberküloza, vajinit ve öbür genital sistem enfeksiyonlarına interstisyel sistite ve öbür pekçok nedene bağlı olarak görülebilir.

AKUT KOLAY SİSTİT(KADINLARDA)

En sık saptanan klinik formdur. Ekseriyetle bayanlarda görülür. Hasta yanma, sık idrar, sıkışma hissi ile tabibe başvurur. Sistitli hastaların yaklaşık %10’’unda suprapubik duyarlık vardır, fizik muayenede öteki bir bulgu saptanmaz. Ateş yüksekliği görülmez. Dizüri en bariz semptomdur ve cinsel temasla bulaşan patojenlerin neden olduğu vajina ve üretra enfeksiyonlarından ayırd edilmesi gerekir. Bu hastaların yaklaşık %70’inde enfeksiyon, mesane yahut üretra mukozasının üst katmanları ile sonludur. Geri kalan %30’unda zımnî bir böbrek enfeksiyonu da kelam hususudur. Kolay sistit olaylarında her vakit idrar kültürü gerekli değildir. Semptomları en az 7 günden uzun müddet devam eden, yakın geçmişte bir üriner sistem enfeksiyonu atağı hikayesi olan ve/ya sosyoekonomik seviyesi düşük hastalarda pyelonefrit riski yüksektir.

Gram-negatif çomaklara tesirli ve idrara geçen çabucak tüm antimikrobik casuslar akut kolay sistit tedavisinde tesirlidir. Kolay sistitlerde günümüzde kabul edilen tedavi mühleti 3 gündür. Bu mühlet betalaktam antibiyotik kullanıldığında 5 gün olmalıdır. Hasta diyabetik ise, semptomların mühleti 7 günden uzunsa, yakın geçmişte üriner sistem enfeksiyonu anamnezi varsa, kontrasepsiyon için diyafram kullanılmaktaysa, hasta 65 yaşın üzerinde yahut hamileyse tedavi mühleti 7 gün olmalıdır. Tek doz tedavi birtakım durumlarda uygulanabilir, lakin tek doz tedavi uygulanan hamile bayanlar, diyabetikler, immünosüpresyon altındakiler ve üriner sistem anomalisi olanlarda pyelonefritin gözden kaçabileceği yada tedaviden sonra gelişebileceği anlaşılmıştır. Kotrimoksazol ve florokinolonlar üzere antimikrobik casuslarla yapılan 3 günlük tedaviler dışkı ve vajinadaki üropatojenleri de eradike eder. 3 günlük tedavide istenmeyen tesir görülme sıklığı, tek doz tedavide görülenler kadar düşüktür. Hamilelerde amoksisilin, oral sefalosporinler yahut nitrofurantoin tercih edilmelidir.

AKUT PYELONEFRİT

Böbrek parankiminin bakteriyel enfeksiyonudur. Titreme, ateş (39°-40°C), böğür, karın yahut bel ağrısı ve kostovertebral açıda duyarlık vardır. Bu bulgulara akut sistit semptomları eşlik edebilir. Ateş ve böğür ağrısı pyelonefrit göstergesi olan, öteki bir yaklaşımla akut sistit-pyelonefrit ayırıcı teşhisinde iki değerli bulgudur. Ayrıyeten sistitten farklı olarak lökositoz, sedimentasyon yüksekliği ve CRP olumluluğu saptanır. Akut pyelonefrit daha çok 18-40 yaşları ortasındaki sağlıklı bayanlarda görülür. Olayların yaklaşık %50’sinde bakteriyemi kelam hususudur. Akut pyelonefrit hafif seyirli olabileceği üzere, hasta bir GramÜriner Sistem Enfeksiyonları negatif sepsisin tüm belirtileri ile doktorun karşısına gelebilir. Akut pyelonefritte sepsis riski çok yüksek oranda olduğundan hemen antibiyoterapiye başlanması gerekir. Hafif bir klinik seyir gösteren hastalar, 2 haftalık bir oral kotrimoksazol yahut florokinolon rejimiyle hastaneye yatırılmadan tedavi edilebilir. Bununla birlikte sepsis öncü belirti ve bulguları olan hastaların hastaneye yatırılmalı, hemokültür alınmalı ve parenteral antibiyotik başlanmalıdır. İntravenöz antibiyotik rejimi, hasta hastanede 24-48 saat ateşsiz bir devir geçirdikten sonra, 2 haftaya tamamlanmak üzere ardışık oral olarak sürdürülebilir. Pyelonefrit tedavisinde, kotrimoksazol, florokinolonlar, üçüncü nesil sefalosporinler, aminoglikozidler ya da beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörleri parenteral olarak kullanılabilir. Ampirik antibiyotik seçimi Gram preparatına dayandırılmalıdır. Akut pyelonefritte tedavi mühleti en az 14 gün olmalıdır. Tedavinin 48. saatinde ve tedaviden 48 saat sonra kesinlikle denetim kültürleri alınmalıdır.

KOMPLİKE ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU VE ERKEKLERDE ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU

Erkeklerde üriner sistem enfeksiyonuna çabucak ebediyen böbreğin bakteriyel invazyonunun yanı sıra ürolojik problemler (prostat hipertrofisi, prostatit, ürolityaz ve/ya mesanede rezidüel idrar kalması) ve/ya immünosüpresyon da eşlik eder. Bu nedenle sağlıklı bayanlarda kolay bir enfeksiyon olan alt üriner sistem enfeksiyonu da erkeklerde, aksisi kanıtlanmadıkça, komplike bir enfeksiyon üzere ele alınmalıdır. Son vakitlerde etkin homoseksüel, sünnetsiz yahut vajinal E.coli kolonizasyonu olan partneri bulunan erkeklerde sistit-üretrit semptomları ve üretral akıntı ile kendini gösteren kolay alt üriner sistem enfeksiyonu olabileceğinden kelam edilmektedir. Erkeklerde tedavi öncesi kültür kaidedir. Tedavide seçkin casuslar kotrimoksazol ve florokinolonlardır, tedavi müddeti 14 gündür, enfeksiyonun kolay olduğu mutlaksa 7 günlük tedavi kâfi olabilir. Tedaviye karşılıkta sorun varsa ürolojik inceleme yapılmalıdır.

Bayanlarda komplike üriner sistem enfeksiyonu, çoğunlukla puberte öncesinde ve menopoza girdikten sonra görülür. Her iki cins ve yaş kümelerinde sonda, rezidüel idrar (> 100 ml), obstrüktif üropati, taş, vezikoüreteral reflü,azotemi, böbrek transplantasyonu, ürolojki endoskopi, immünosüpresyon ve yakın geçmişte antibiyotik kullanımı üriner sistem enfeksiyonunu komplike hale getirir. Üriner sistem enfeksiyonlarında komplike eden bir faktörün varlığı kelam konusu ise hasta sistit klinik tablosunda bile olsa daha uzun bir tedavi mühleti gerektirir. Ampirik antibiyotik seçimi, idrar örneğinin Gram boyama incelemelerine ve varsa yakınlarda elde edilmiş idrar kültürü sonuçlarına dayandırılmalıdır. Hafif ve orta seyirli bulantı ve kusması olmayan hastaların tedavisi 14 gün mühletle oral olarak uygulanan bir florokinolon ile yapılabilir. Etken biliniyor ve hassas ise kotrimoksazol da kullanılabilir. Ağır seyirli, ürosepsis riski olan hastalar hastaneye yatırılmalı ve ampirik tedavi, Gram preparatına nazaran, P.aeruginosa yahut enterokokları kapsamalıdır. Tedavi kesinlikle parenteral olmalı ve en az 14 gün sürdürmelidir. Bilhassa nozokomiyal enfeksiyon kelam konusu ise hastanenin duyarlık kalıplarına nazaran karar verilmelidir. Tedavi altındaki hastaların %90’ından fazlasında kültürler negatifleşse bile, tedavi sonlandırıldıktan sonra enfeksiyonun yineleme riski çok yüksektir.

Bu nedenle tedavi sırasında yahut tedaviden sonra komplike edici faktörde ortadan kaldırılmalıdır. Sondalı hastada bakteriüri, hasta sondalı ve asemptomatik kaldıkça sistemik antibiyoterapi gerektirmez. Ateş yükselirse evvel başka muhtemel nedenler değerlendirilmeli, ateş üriner sistem enfeksiyonuna bağlanırsa, kültür örneği alındıktan sonra, antibiyoterapi başlanmalıdır. Tedavi komplike üriner sistem enfeksiyonu olarak yapılır. Bilhassa sondayla bağlı enfeksiyonlarda korunmanın tedaviden değerli olduğu unutulmamalıdır.

ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ

Semptomsuz hastalarda pyüri ve bakteriüri (>105 cfu/ml üropatojen) kelam konusu ise hasta asemptomatik bakteriüri olarak kabul edilir, ama teşhis en az iki kültürle (en az 24 saat aralıkla yapılmış) doğrulanmalıdır. Hamilelerde, çocuklarda, obstrüktif üropatisi, kronik böbrek yetmezliği yahut renal transplantı, diyabeti, nötropenisi olan hastalarda ve ürolojik teşebbüs öncesi ağır sonuçlar doğurabilir. Nitrofurantoin, amoksisilin ve oral sefalosporinler, gebelikte

itimatla kullanılabilir. Dikkatli bir izleme yapılabilecekse, gebelikteki asemptomatik bakteriüri tedavisinde 3 günlük bir antibiyoterapiye başvurulabilir. Hastalar tedavi sona erdikten sonra 2 hafta mühletle izlenmeli, daha sonra ise ayda bir denetime çağrılmalıdır.

YİNELEYEN ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI

Yineleyen üriner sistem enfeksiyonu, antimikrobik tedavinin sonlandırılmasından sonraki 1-2 hafta içinde ve bir evvelki epizoddan sorumlu bakteriye bağlı olarak ortaya çıkarsa rölaps (nüks); birinci altı ay içinde ve diğer bir bakteriye bağlı olarak ortaya çıkarsa reenfeksiyon olarak isimlendirilir. Rölaps, birçok defa renal tutulmayı yahut kronik bakteriyel prostatiti ya da komplike eden bir faktörün eşlik ettiğini düşündürür. Rölapslar 2 hafta müddetle tedavi edilmeli, yeniden rölaps görülürse ve radyolojik incelemeler sonucu cerrahi olarak düzeltilebilecek bir lezyon da bulunamazsa 6 haftalık tedavi uygulanmalıdır.Yılda üç defa yahut daha fazla sayıda yineleyen akut sistit geçiren bayanlara profilaktik tedavi uygulanmalıdır. Aksi taktirde pyelonefrit yahut rölaps eğilim oranı çok sıktır. İntravenöz pyelografisi olağan olan birçok hastada ise enfeksiyon, alt üriner sisteme sonlu kalır ve sık reenfeksiyonlar görülür.

Kullanılabilecek üç başka rejim vardır:

1. Daima düşük doz profilaksi;

2. Postkoital(ilişki sonrası) tek doz profilaksi;

3. Hastanın kendi kendine 3 günlük tedavi uygulaması.

Daima düşük doz profilaksi için kotrimoksazol, nitrofurantoin, norfloksasin ve başka florokinolonlar epeyce tesirli casuslardır. Bu antimikrobiklere direnç gelişmesi sık değildir ve uzun müddet kullanılmaları etkinliklerini azaltmamaktadır. Uzun mühlet uygulanan oral beta-laktam antibiyotiklere karşı plazmid aracılığıyla direnç gelişimi sıktır ve reenfeksiyonların tedavisi daha güç olabilir.Yılda üç ve daha fazla sayıda enfeksiyon geçiren bayanlara daima profilaksi uygulanmalıdır. Reenfeksiyonlar cinsel temasla bağlantılı ise her cinsel temas sonrası cinsel temasla alakalı değilse en az altı ay mühletle daima yahut haftada 3 sefer (1 tablet kotrimoksazol, 100 mg nitrofurantoin, yarım doz florokinolon) profilaksi yapılmalıdır. Son vakitlerde haftada tek doz 400-800 mg pefloksasin’in tesirli olduğunu bildirenler vardır. Yılda 2 yahut daha az sayıda enfeksiyon geçiren bayanlar akut kolay sistit olarak kabul edilmeli ve 3 günlük tedavi uygulanmalıdır.

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARININ KLİNİK ÖZELLİKLERİ

1-Akut Kolay Sistit (Kadınlarda): Dizüri, pollakiüri, sıkışma hissi, suprapubik duyarlık, Pyüri (≥ 10/mm3), Bakteriüri (> 103/ml), Tedavi mühleti 3 gün (Bazı durumlarda tedavi müddeti 5-7 güne uzatılmalı).Yineleyen Üriner Sistem Enfeksiyonları: Nüks de 2-6 hafta tedavi

2-Reenfeksiyon: yılda ikiden az nüks durumunda, Hasta akut kolay sistit üzere tedavi edilmeli, yılda üç den fazla nüks durumunda Cinsel temasla bağlantılı değilse Daima düşük doz yahut haftada 1-3 defa profilaksi; Cinsel temasla bağlı ise bağ sonrası proflaksi verilmelidir. Kullanılan antibiyotikler: Kotrimoksazol, Nitrofurantoin, Kinolonlar

3-Akut Pyelonefrit : Ateş, üşüme, titreme, bulantı, kusma ±akut sistit semptomları, kostovertebral açıda duyarlık, Pyüri (≥ 10/mm3), Bakteriüri (≥ 104/ml), lökositoz, CRP olumluluğu, sedimentasyon yüksekliği

Hafif-orta seyirli olaylarda ayaktan oral tedavi

Ağır seyirli, ürosepsis riski olan olaylarda hastanede parenteral tedavi. Tedavi müddeti 14 gün

4-Komplike Enfeksiyon ve Erkeklerde Üriner Sistem Enfeksiyonu: Komplike Edici Faktörler: Sonda, rezidüel idrar (> 100 ml), obstrüktif üropati (taş vd.), vezikoüreteral reflü, azotemi, böbrek transplantasyonu, ürolojik endoskopi, immünosüpresyon, yakın geçmişte antibiyotik kullanımı, Tedavi mühleti 14 gün, Erkeklerde enfeksiyon, ürolojik sorun nedeniyle ekseriyetle komplikedir.

5-Asemptomatik Bakteriüri: Semptomsuz hasta, Pyüri (≥ 105/ml üropatojen x 2; > 24 saat),Üriner sistemin asemptomatik enfeksiyonu

6-Geçici Mesane Kolonizasyonu: Hamile ve ürolojik teşebbüs geçirecek olanlar tedavi edilmeli Tedavi mühleti 3 gün

7-Yineleyen Üriner Sistem Enfeksiyonu: Antimikrobik tedavinin sonlandırılmasından sonraki 1-2 hafta içinde ve bir evvelki sorumlu bakteriyle ortaya çıkar

8-Reenfeksiyon(tekrar enfeksiyon): Enfeksiyon birinci altı (6) ay içinde ve yeni bir bakteriyle ortaya çıkar. yılda iki ve daha az nüks durumunda 3 günlük tedavi, daha fazla sayıda olursa uzun vadeli profilaksi (≥ 6 ay)

Bir cevap yazın