Vezikoüreteral reflü-vur nedir hakkında

Böbreklerin en değerli fonksiyonları kandaki zehirli hususları temizleyerek bunların idrar olarak atılmasını sağlamaktır. İdrar böbrekler tarafından yapıldıktan sonra üreter olarak isimlendirilen tüpler vasıtası ile idrar torbasına (mesane) ulaştırılıp depolanır. Her iki tarafta üreter ve mesane ortasında adeta bir kapak sistemi ile idrarın geriye, yani böbreklere kaçması engellenir. İşeme esnasında idrar torbası kasılıp üretral sfinkter (üretrayı saran halka biçimindeki kas) açılarak idrarın mesaneden üretra olarak kanaldan dışarıya akması sağlanır. Burada böbreklerden itibaren açıklığına kadar tüm sistem üriner kanal olarak isimlendirilir.

Vezikoüreteral reflü idrarın mesaneden böbreklere yanlışsız kaçması durumudur. Birden fazla çocuklarda reflü bazen doğumsal bir kusur nedeniyle olabilir ve bunun nedeni üreter ile mesane ortasındaki olağandışı ilişki ile birlikte olan kısa ve etkisiz kapak sistemidir. . Kimi çocuklarda ise olağandışı işeme özellikleri reflüyü ortaya çıkarabilir. Reflü çocuklarda enfeksiyonlara meyil oluşturarak mesela böbrek enfeksiyonu olarak isimlendirdiğimiz piyelonefrite ve sonuçta böbrek hasarına neden olabilir. Daha önemli reflüler ise daha büyük böbrek hasarlanmasına neden olabilir. Reflünün fazla olduğu durumlarda üreter ve böbrekleri büyütüp hal bozukluğu oluşabilir

VUR Ne Kadar Sıklıkta Görülür?

Reflü yaklaşık olarak sağlıklı çocukların % 1-2’ sinde oluşur. Genelde çocuk üriner enfeksiyona yakalandıktan sonra teşhis konur. Teşhis esnasındaki yaş 2-3 yıldır, lakin bebeklik yahut daha yaşlı çocuklarda olduğu üzere rastgele bir yaşta da teşhis konabilir. Tedavi edilen çocukların dörtte üçü kızdır. Kimi çocuklarda reflü ailesel olabilir. Reflülü çocukların kız yahut erkek kardeşlerinin üçte birinde de bu rahatsızlık olabilir. Ek olarak, şayet anne reflü nedeni ile tedavi görmüş ise çocuklarının da yarısında reflü görülebilir. Şayet çocuklarınızdan rastgele birinde reflü varsa kardeşlerini de hekiminize şovunuz.

Belirtileri

İdrar yolu enfeksiyonu genelde bakterilere bağlı oluşur ve böbrek, mesane yahut her ikisini birden etkileyebilir. Böbreği etkilerse buna piyelonefrit denir. Tipik işaretleri ateş, karın yahut böğür ağrısı, üşüme, bulantı yahut kusmadır. Birincil olarak mesaneyi yani idrar torbasını meblağ ise sistit olarak isimlendirilir. Burada da tipik işaretleri ağrılı, sık yahut acil idrar yapma yahut yatağa işemedir. Yeni doğanlarda bu tipik işaretler olmaz. Bunlarda ateş, huzursuzluk, kusma, ishal, iştahsızlık ve kilo almada gecikme izlenebilir. Üriner enfeksiyona neden olan bakteriler genelde çocuğun kendi kakasında mevcuttur. Çok önemli paklığa karşın bakteriler genital bölgeye yerleşerek sonuçta mesane ve üretraya girerler. Şayet çocukta reflü var ise bakteriler böbreklere ulaşarak böbrek enfeksiyonuna neden olabilirler.

Teşhis

İşeme sistoüretrografisi(VCUG-Voiding): Voiding ismini verdiğimiz bir test ile teşhis konur. İdrarın dışarı geldiği yol olarak tanım edebileceğimiz üretraya kateter denillen ince ve yumuşak bir tüp yerleştirilir. X ışını alınca görünür hale geçen ilaçlı bir sıvı mesane dolana kadar doldurulur. Daha sonra çocuktan işemesi istenir. Bu ortada sinemalar çekilerek geriye hakikat kaçış olup olmadığına bakılır . Bu test genelde 15-20 dakika ortasında sürmektedir. Bazen kateter kullanılmasına bağlı çocukların kimilerinde bu test esnasında enfeksiyon oluşabileceğinden testten evvel ve sonra antibiyotik verilmesi tavsiye edilir. Kateter yerleştirilmesine bağlı çocuklarda oluşabilecek badireyi azaltmak için hekiminizle konuşmakta yarar vardır. Genelde hafif bir sakinleştirici testten evvel çocuğa verilebilir. Genel anestezi ile yapılması tavsiye edilmemektedir, zira işeme esnasında reflü olup olmadığının müşahedesi değerlidir.

Urografi(İVP): Reflü ve üriner enfeksiyonun böbrekler ziyan verip vermediğini anlamak için ultrasonografi, böbrek sintigrafisi yahut renkli sinema (İVP) gerekebilir.Ultrasonografi dışındaki öbür testlerde düşük ölçüde radyasyon alınmaktadır, lakin öbür testlerle karşılaştırınca hayli düşük orandadır. Bu testler yapılırken çocukta huzursuzluk oluşabilir. Bu durumda çocuğunuzun tabibi ile konuşarak yardım isteyebilirsiniz.

USG: Radyasyon gerektirmeyen daha çok takiplerde kullanılmaktadır

İdrar Kültürü: İdrar yolu enfeksiyonunu tespite yönelik testler ise idrar analizi ve idrar kültürüdür. Bu testleri yaparken oluşabilecek tek risk idrar almadan evvel önemli temizlemede kullanılan hususlara karşı oluşabilecek tepkidir.

Ürodinami-Üroflowmetri(işeme testi): Gündüz idrar denetimi yapamayan çocuklarda öteki testler de yapılabilir. Mesela mesanenin büyüklüğü ve işlevlerinin olağan olup olmadığını anlamak için işeme testi denilen ve çocuğun özel bir tuvalete işetildiği ve akımın suratı ve halinin tespit edildiği test yanında, işedikten sonra mesane içinde kalan idrar ölçüsünün tespit edildiği rezidüel idrar ölçüsü testi ve son olarak da ürodinami dediğimiz mesaneye küçük bir kateter yerleştirilerek yapılan ve mesanenin steril serum ile doldurulduğu ve mesane büyüklüğü ile basıncının ölçüldüğü testleri sayabiliriz.

Vezikoüreteral Reflü Derecelendirmesi

Reflü ölçülüp derecelendirilebilir. Hekim üriner sistem sinemalarına bakarak reflünün derecesini belirleyebilir. Reflü; idrarın geriye üreter ve böbreklere ne kadar kaçtığı ve buralarda ne üzere değişikliklere neden olduğunun tespiti ile derecelendirilir.

1.Derece:Mesaneyi dolduran kontrast unsur işeme sırasında fakat üreterin distal kısmına ulaşır. Bu derecedeki VUR tüm olguların %8’ini meydana getirir.

2. Derece:Kontrast unsur, renal kalikslere kadar çıkar. Lakin, üriner sistemde dilatasyon yoktur. Olguların %37’si bu evrede yer alır.

3.Derece:Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki orta dereceli dilatasyona karşın, şimdi renal kaliksler küntleşmemiştir. Olguların %25-37’si bu gruptadır.

4. Derece:Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki dilatasyon yanında renal kaliksler küntleşmiştir. Olguların %14-24’i bu gruptadır.

5. Derece:Reflünün bulunduğu tarafta ileri derecede hidroüreteronefroz ve kıvrıntılı bir üreter mevcuttur. Olguların %5’i bu kümede yer alır.

Komplikasyonları-VUR’un Verdiği Ziyanlar

Böbrek hasarı: Reflü ve üriner enfeksiyonlu çocuklarda böbrek hasarı (böbrek skarı) oluşabilir. Yüksek dereceli reflülerde böbrek hasarı riski yüksektir. Genel olarak enfeksiyonsuz reflü hasara neden olmaz. Böbrek hasarı sonucunda tansiyon yüksekliği oluşabilir. Ek olarak her iki böbrek de hasarlanırsa böbrek fonksiyonları etkilenebilir. Şayet her iki böbrek önemli olarak etkilenirse böbrek yetmezliği ortaya çıkabilir.

Üriner enfeksiyon: Böbrek enfeksiyonu (piyelonefrit) reflülü çocuklarda reflüsüzlere oranla daha sık olarak izlenir. Kimi çocukların enfeksiyonunun tedavisi için hastaneye yatış gerekebilir. Önemli enfeksiyonlarda böbrek hasarı riski yüksektir.

Gebelik komplikasyonları: Üriner enfeksiyona bağlı bariz böbrek hasarı oluşan hamilelerde erken doğum, bebekte büyüme geriliği, gebeliğin sona ermesi ve annenin böbrek fonksiyonlarının berbatlaşması izlenebilir.

TEDAVİ

Reflüsü olan çocuklarda tedavide emel böbreğin enfekte olması, hasarlanması ve üstte anlattığımız komplikasyonların önlenmesidir. Üç tane tedavi seçeneği vardır: medikal tedavi, cerrahi tedavi müşahede.

1-Medikal tedavi: Temelinde reflünün vakitle ortadan kalkması yatmaktadır. Bu müddet ortalama 5-6 yıldır. Medikal tedavinin gayesi çocuğu böbrek hasarı ve üriner enfeksiyondan korumaktır. Birçok çocukta mesane ve üreter arsındaki temasın olgunlaşması ve olağanlaşmasına bağlı reflü vakitle ortadan kalkmaktadır. Reflünün derecesi ne kadar küçükse kaybolması da o kadar kolay olmaktadır. Tek taraflı reflülerin düzelmesi çift taraflı olanlara oranla daha kolay olmaktadır. Medikal tedavi enfeksiyonlardan korunmak için antibiyotik profilaksisi (enfeksiyonlardan korunmak için antibiyotik kullanımı), mesane eğitimi ve başka tedavileri içerir. Çocuk periyodik olarak muayene edilmeli ve idrar tetkiki yapılmalıdır. Aşikâr ortalarla radyolojik tetkikler de yapılmalıdır.

Antibiyotik profilaksisi:

Üriner enfeksiyonlar her gece yatmadan evvel (bu biçimde mesanede daha uzun mühlet kalabilir) düşük doz antibiyotik verilerek önlenebilir. Bu maksatla tam dozun dörtte biri yahut üçte biri verilebilir. Bu halde antibiyotikler uzun müddetli kullanılabilir. Antibiyotik profilaksisi reflüyü düzeltmez fakat üriner enfeksiyon oluşumunu maniler. Üriner enfeksiyonla birlikte olmayan reflü ise böbreğin hasarlanmasına neden olmaz. Antibiyotik proflaksisi reflü ortadan kalkana yahut reflü riski azalana kadar devam ettirilir.

Mesane eğitimi:

Burada çocuğun işeme aralıkları düzenlenir. Ayrıyeten ebeveyn ile çocuğa mesane fonksiyonlarını geliştirme teknikleri öğretilir. Maksat olağan işeme hali öğretilerek üriner enfeksiyonların gelişimini engellemektir. Mesane eğitimi antibiyotik profilaksisi ile birlikte uygulanır. Tabip ebeveyn ve çocuğa genital organlar ve anal bölgenin genel temizliğinin nasıl olacağını da gösterebilir. Ayrıyeten kabızlıktan nasıl korunacağının da öğretilmesi değerlidir. Öteki tedaviler: Bunlar ortasında antikolinerjikler bulunur. Mesane fonksiyonlarını düzeltmede bu ilaçlar hayli etkilidirler ve uzun yıllar itimatla kullanılabilirler.

2- Cerrahi tedavi: Emel cerrahi tedavi ile reflüyü tedavi ederek potansiyel risklerden çocuğu korumaktır. Genel anestezi altında alt karın kesisi ile uygulanır. Bu sayede mesane ve üreterler ortasındaki kapak sistemi düzeltilerek reflünün oluşması önlenir. Bunun için yapay gereç gerekmemektedir. Çok çeşitli ve tesirli operasyon teknikleri mevcuttur. Operasyondan sonra birkaç gün müddet ile mesaneye bir kateter yerleştirilir. Hasta yaklaşık olarak hastanede 2-5 gün ortasında tutulur. Operasyonun başarılı olup olmadığını anlamak için takip sinemaları alınır. Şayet reflü başarılı bir formda düzeltilmiş ise nüks etmesi çok zordur. Antibitotik profilaksisi kesilir. Son yıllarda cerrahiyi en az invazif formüllerle yapmaya yönelik çalışmalar vardır. Laparoskopik prosedürle yahut robot yardımlı laparoskopik prosedürle bu ameliyatları yapmak mümkündür ve muvaffakiyet oranı % 95’lerin üzerindedir.

Enjeksiyon Tedavisi:Diğer bir cerrahi düzeltme yolu ise endoskopik cerrahidir. Genel anestezi altında cerrah üretral açıklıktan sistoskop denilen aygıt ile girerek, üreterin mesaneye girdiği yere unsur enjekte ederek reflü tamiri yapar. Standart cerrahi teknikler kadar başarılı değildir.

3- Müşahede: Burada antibiyotik tedavisi yalnızca üriner enfeksiyon oluşunca verilir. Buradaki mantık üriner enfeksiyonun süratli bir teşhis ve tedavisi ile reflüye bağlı böbrek hasarının önlenmesi enfeksiyonunun tedavisidir. Fakat üriner enfeksiyonun süratlice gelişip gelişip çocuğu da etkileyebileceği unutulmamalıdır. Test için idrar örneği alma ve buna nazaran tedaviye başlama vakit kaybına neden olup enfeksiyona bağlı böbrek hasarına neden olabilir.

Reflülü çocuklarda ek bakımlar: Bu çocukların periyodik takipleri yapılarak üriner enfeksiyon istikametinden gözlenmelidir. Hasta çocuklarda idrar analizi ve idrar kültürü yapılarak hastalığın üriner enfeksiyona bağlı olup olmadığı gösterilmelidir. Tabip birebir vakitte çocuğunuzun kan basıncını da denetim etmek isteyecektir. Bu durum bilhassa böbrek hasarında değerlidir. Mesane sinemaları alınarak reflünün düzelmesi, birebir biçimde devam etmesi yahut berbatlaşması istikametinden takip edilir. Üstte anlatılan başka testler de takip için kullanılır.

Tedavinin riskleri(Avantaj ve dezavantajları)

1-Faydalar:Medikal tedavi ile reflünün ortadan kalkması reflünün derecesi ve çocuğun yaşına bağlıdır. Yüksek dereceli reflünün düzelmesi daha zordur. Büyük çocukların reflülerinin düzelmesi küçük çocuklara oranla daha zordur. Antibiyotik profilaksisi üriner enfeksiyonu ve buna bağlı böbrek hasarını önler. Olağandışı çocuklarda reflünün ortadan kalkma bahtı, şayet bunlara antibiyotik tedavisi ile birlikte mesane eğitimi ve başka tedaviler uygulanır ise daha fazladır. Standart cerrahi genelde tüm hadiseleri düzeltir. Muvaffakiyet talihi en fazla derce I ve II olanlarda iken, derece III ve IV olanlarda daha az ve en düşük olarak da derece V de izlenir. Yaklaşık olarak muvaffakiyet talihi % 85’ tir. Başarılı cerrahiyi takiben antibiyotik tedavisi kesilir.

Endoskopik tedavinin muvaffakiyet talihi orta derecede reflülerde en fazla iken, önemli reflülerde en azdır. Şayet bu metot başarısız kalırsa tekrar edilme üzere bir avantajı vardır. Lakin bu prosedürle ile ilgili uzun periyot yarar ve güvenilirliği konusunda testler devam etmektedir.

2-Riskler: Üriner enfeksiyon: Reflü nedeni ile tedavi edilen çocukların yaklaşık üçte birinde tedavi tekniğine bağlı olmaksızın tedaviden sonra üriner enfeksiyonlar oluşabilmektedir. Bununla birlikte başarılı cerrahi reflüyü önlediğinden, mesaneye kadar ulaşabilen bakterilerin böbreğe ulaşabilmesi hayli zordur. Medikal tedavi alan çocuklarda böbrek enfeksiyonu oluşumu, başarılı cerrahi tedavi gören çocuklara nazaran 2,5 kat daha fazladır.

Böbrek hasarı: Böbrek enfeksiyonuna bağlı yeni yahut ek böbrek hasarını müdafaa reflü tedavisinde asıl hedeftir. Böbrek hasarı radyolojik testler ile tespit edilebilir. Kısa periyodik çalışmalar göstermiştir ki medikal tedavi alan yahut cerrahi olarak tedavi olarak tedavi edilen çocuklarda yeni böbrek hasarı riski çabucak hemen birebirdir ve % 15-20 ortasındadır. Böbrek hasarı çocukta yüksek tansiyon riskini arttırmaktadır. Bu formda önemli hasarlı böbreklerde yetmezlik oluşabilir. Bunlara ya böbrek nakli ya da diyaliz gerekir. Böbrek hasarı oluşan hamilelerde ise erken doğum, tansiyon yüksekliği, küçük bebek ve böbrek fonksiyonlarının daha da berbatlaşması riski vardır.

3-İlaçlara bağlı sorunlar: Antibiyotik tedavisine bağlı küçük yan tesirler döküntü, bulantı, kusma, karın ağrısı ve ağızda makus tat duyusudur. Ciltte döküntü en sık rastlanan yan tesirdir. Başka küçük yan tesirlerin oluşma bahtı % 10’ dan daha düşüktür. Çocuklarda profilaktik olarak verilen antibiyotik dozu her akşam yatmadan evvel alınmalıdır. Ebeveynler doktora çocuklarının ne kadar müddet ile antibiyotik almaya muhtaçlık duyabileceği ve antibiyotik alımı esnasında bir sorun çıkarsa ne halde davranacağını sormalıdır. Öbür ilaçlara karşı mesela antikolinerjiklere karşı tepkiler da çocuklarda oluşabilir. Bunlar yüzde kızarıklık, ağız kuruluğu, terlemede azalma, kalp atışlarında artma, görmede bulanıklık, sersemlik hali ve kabızlıktır. Ebeveynler bu formda oluşan yan tesirleri tabibi ile konuşmalıdır.

4-Cerrahi komplikasyonlar: Reflü cerrahisine bağlı en sık komplikasyon reflünün devam etmesi, üreteral tıkanıklık ve karşı tarafa reflüdür. Komplikasyonların oluşma talihi çocukların durumlarına bağlıdır. Standart reflü cerrahisinden sonra reflünün devam bahtı % 2-4’ cins. Derece V reflüde ise bu risk biraz daha yüksektir. Şayet reflü devam ediyor ve vakitle kaybolmuyor ise düzeltme gerekebilir. Üreterlerin tıkanması bahtı yaklaşık % 2’ dir. Bunların birçok düzeltilmeye gereksinim duyar. % 5 olayda bir taraf üreter cerrahisinden sonra karşı taraf üreterinde de reflü ortaya çıkabilir. Bu durum reflü için yapılan cerrahi yahut reflünün derecesinden bağımsızdır. Bu reflülerde vakit içinde ortadan kaybolabilir. Çocukların tamamına yakınında operasyondan sonra ağrı oluşur. Ebeveyn doktora bu türlü bir durum ortaya çıkarsa neler yapılacağını sormalıdır. Son vakitlerde çocukların ağrılarını kaldırmaya yönelik gelişmeler çocuklarda başarılı bir halde kullanılmaktadır.

Birtakım çocuklarda ameliyattan sonra üriner enfeksiyonlar oluşabilir. Lakin bunlar antibiyotikler ile kolaylıkla tedavi edilirler. Kimi çocukta idrar yaparken ağrı ve mesanenin uygunlaşması mühletince idrar denetimi sorunu ortaya çıkar. Bu sorunlar bir iki hafta içinde resen geçer. İdrarda kan gelmesi ise bir hafta kadar sürebilir. Çok nadiren kan vermek gerekebilir.

İdrar yaparken zorluk olayların % 2 -3’ ünde belirtilmiştir. Bu sorunda kısa bir mühlet sonra ortadan kalkar. Bununla birlikte bu mühlet zarfında kullanılan kateterler çocukta bazen ağrıya neden olabilir.

5-Hastanede kalış: Şayet çocukta önemli bir üriner enfeksiyon gelişir ise 2-4 gün müddetle hastaneye yatırılarak damardan ilaç ve sıvı tedavisi yapılır. Reflü cerrahisinden sonra hastanede kalış mühleti ortalama 2-5 gündür ve kullanılan cerrahi tekniğe nazaran değişir. Son yıllarda artık hastanede kalış mühleti ve operasyonun müddeti uygunca kısalmıştır.

Tedavi formülünü seçerken nelere dikkat etmelidir?

Çocuğunuz için en yeterli tedavi seçeneğine karar verirken birtakım faktörler göz önüne alınmalıdır. Bunlar reflünün yükü, reflünün tek yahut iki taraflı olması, çocuğun yaşı, cinsiyeti, böbrek hasarının olup olmaması, altına kaçırma üzere işeme sorunlarının varlığı ve ailenin görüşüdür.

Genel olarak reflü derecesi ne kadar düşük ise muvaffakiyet bahtı o oranda yüksektir. Düşük dereceli reflülü çocuklarda (derece I ve II ) reflünün bizatihi düzelme, antibiyotik yahut cerrahiden yarar görme bahtı yüksektir. Fakat daha ağır reflü durumlarında antibiyotik kullanarak üriner enfeksiyondan korunma yapılsa bile bu baht daha düşüktür. Standart cerrahi hadiselerin % 96’ sında tesirlidir.

Genel olarak bilimsel datalar derece I-III reflülü çocukların büyük kısmında günlük tertipli antibiyotik kullanımının vakitle reflüde resen düzelme sağladığını ortaya koymaktadır. Derece I-IV reflülü çocuklarda birinci tercih olarak antibiyotik tedavisi seçilmektedir. Zira bunda kısa vadede daha az risk vardır. Önemli reflüsü olan çocuklarda cerrahi tedaviye karar verilir. Profilaktik antibiyotik kullanmaya karşın oluşan enfeksiyonlarda böbrek hasarı riski yüksektir ve bunları önlemek sıkıntı olabileceğinden bunlarda cerrahi tavsiye edilir.

Derece V reflülü çocuklarda cerrahi tedavi tavsiye edilmektedir. Zira bunların tabiatıyla düzelme talihleri yoktur.

Cerrahi tedavi kızlarda erkeklerden daha fazla tavsiye edilmektedir. Zira kızlarda üriner enfeksiyon oluşma riski daha yüksektir.

Bunlardan öbür çocuğun cerrahiye uygun aday olup olmadığı, sıhhat sorunları, antibiyotikleri tolere edip edemeyeceği, maddi ve öteki toplumsal faktörler de göz önünde tutulmalıdır.

Medikal yahut cerrahi tedaviye karar verirken ailenin görüşü de kıymetlidir. Aileler tedavinin maliyeti, yaşayabileceği düşünceler, tabiplerini ne sıklıkla ziyaret edeceği ve hangi testler ile takip edileceği konusunda aydınlatılmalıdır. Ailenin şahsi görüşlerini tedavi biçimini seçerken kesinlikle almalıdır.

Bir cevap yazın