Peyronie hastalığı ve tedavisi üzerine aktüel gelişmeler

Peyronie hastalığı peniste eğrilik ve deformite ile seyreden kronik bir hastalıktır. Genel olarak 40 yaşından sonra gözlenir ve 55-60 yaş aralığında sıklığı epeyce artış göstermektedir. Çok eski vakitlerden bu yana varlığı bilinen ehemmiyeti bir sıkıntıdır. Bizans imparatoru Heraclius’un (MS 575-641) üst ve geriye hakikat çok şiddetli bir penis eğriliğinin olduğunu devrin tarihçileri bile yazmıştır. Lakin o periyotta bu durumun imparatorun yeğeni olan ensest ilgisinin bir laneti olduğuna inanılmaktaydı ve imparator kendi yüzüne boşalarak cezasını çekmekteydi. 19. yüzyıla kadar da peyronie hastalığının misal biçimde cinsel yolla bulaşan hastalıkların bir sonucu olarak ortaya çıktığı kabul edilmekteydi. Birinci olarak Fransız cerrah François Giyot de la Peyronie (1678-1747) hastalığın tanımını ayrıntılı bir biçimde tanımladığı için o tarihten bu yana hastalığın ismi da klâsik biçimde Peyronie olarak kabul görmüştür.

Peyronie hastalığının toplumdaki genel prevalansı %0,4 ila %9 ortasında değişmektedir ve yaşla sıklık artış gösterir. Hastalığın neden ortaya çıktığı şu an için bile bir muammadır. Genel kabul gören teori tekrarlayan mikrovasküler travmaların penisin tunika albuginea ismini verdiğimiz sert kılıfına ziyan verdiği ve burada bağ dokusu sentezinin aktive olduğu biçimindedir. Lakin neden birtakım erkeklerde geliştiği bilinmemektedir. Küçük doku hasarları beden tarafından bilhassa TGF-β tesiri altında abartılı biçimde uygunlaştırma eforuna dönüşmekte ve o bölgede sert nodüler plakların oluşumuna neden olmaktadır. Histolojik olarak da tip1 kollajenin yerini inflamatuar olaylarda misyon alan tip 3 kollajen almaktadır.

Plakların oluştuğu bölge evvel elastikiyetini kaybeder. Sonra çekilir kısalır ve o tarafta penis yamulmaya, deforme olmaya başlar. Deformasyon çok ilerlemediği sürece yalnızca ereksiyon halindeyken kendini gösterir. Yani sertleşmemiş bir peniste rastgele bir anormallik kolay kolay fark edilmez. Peyronie yeterli huylu bir hastalıktır. Yani bu hastalıktan ötürü kimse genel beden sıhhatini ve hayatını kaybetmez. Tesiri büsbütün hayat kalitesi ve seksüel işlevler üzerinedir.

Peyronie hastalığı gelişen olguların yaklaşık %3 ila 13’ünde hastalık tedavisiz bile bizatihi düzelmektedir. %40-50’lik kümede hastalık stabil kalır. Buna rağmen %40-50’lik bir kısımda ise hastalık bariz bir ilerleme gösterir. Bu nedenden ötürü Peyronie hastalığı saptanan bireylerin tedavi ve izlem programına alınması çok daha mantıklı bir karar olacaktır. Hastalık tek başına da görülebilmesine rağmen şeker hastalığı (DM tip2), hipertansiyon, obezite, sigara kullanımı, hiperlipidemi, iskemik kalp hastalıkları varlığında sıklığı daha da artmaktadır. Ayrıyeten Duputren kontraktürü olan (el avuç içindeki bağlarda misal formda skar gelişimi ve parmakların bükülü kalma sorunu) erkeklerin neredeyse %40’ında Peyronie hastalığı gelişim göstermektedir.

Peyronie hastalığının 2 safhası kelam bahsidir.

Akut inflamatuvar faz: Hastalığın başlangıç ve alevli kademesidir. Bu fazda eğrilik başlar ve devam eder. Olguların yarısında flask ya da erekte halde hafif bir penis ağrısı tanım edilmektedir. Şikayetler bu basamakta dinamiktir ve değişkendir. Plaklar oluşmaya devam etmektedir. Bu etapta ameliyat katiyen uygun değildir.

Fibrotik faz: En az 3 ay müddet ile hastalığın ve eğriliğin sabit kaldığı kademedir. Ağrı geçmiştir ve eğrilik artık ilerlememektedir. Muayenede sert nodüler plaklar penis üzerinde net biçimde ele gelmektedir.

Peyronie hastalığının tanısı anamnez (yani hastanın anlattıkları) ve muayene (plakların tespiti) ile rahatlıkla konulabilmektedir. Gerekirse hastadan ereksiyon halinde iken penisinin fotoğraflanması da istenebilir. Ultrason üzere radyolojik tetkiklerin teşhis da pek bir ehemmiyeti yoktur. Bu noktada hastalığın tespitinden çok derecesini anlamak tedaviye taraf vermek açısından çok daha fazla değerlidir. Öncelikle şu sorulara kesinlikle karşılık aranmalıdır.

Eğrilik ne kadar müddettir vardır ve son 6 aydaki seyri nasıldır?

Peniste ağrı kelam konusu mudur?

Eğriliğin açısı ne kadardır ve hangi tarafa doğrudur?

Peniste bir kısalma olmuş mudur? Mevcut penis uzunluğu münasebet için kâfi midir?

Peniste kum saati üzere bir deformasyon (boğumlanma) var mıdır?

Ereksiyon sorunu artık yahut hastalıktan evvel kelam konusu mudur?

Ereksiyon sorunu yok ise eğrilik alakaya şu an için pürüz olmakta mıdır?

Peyronie hastalarının yaklaşık yarısında ereksiyon-sertleşme sorunu da izlenmektedir. Bunun alt yapısı biraz karışıktır. Peyronie hastalığının kendisi ömür kalitesini bozan ve kişiyi ruhsal olarak olumsuz etkileyen bir süreçtir. Dolayısı ile erkeklerin birçoğu için psikojenik alt yapı ile ereksiyon sorunu yaşaması epeyce doğaldır. Elbette damarsal yetmezliklere bağlı olarak (organik temelli) gelişen problemler da olayı daha da komplike hale getirebilmektedir

PEYRONIE HASTALIĞINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Peyronie hastalığının mutlak ve aktifliği kanıtlanmış bir tedavi modelitesi ne yazık ki hala yoktur. Tedavi seçenekleri şu halde sınıflandırılabilir.

Medikal tedaviler (ağızdan alınan ilaçlar)

Lokal tedaviler (kremler, eswt, traksiyon aletleri)

Plak içine enjeksiyonlar (steroidler, verapamil, klostridyum kollajenaz, interferon)

Eğrilik düzeltici ameliyatlar (greftsiz ve greftli operasyon teknikleri)

Penis protez ameliyatları

Ağızdan alınan (oral) ilaç tedavileri akut inflamatuar etaptaki hastalarda kullanılmaktadır. Vitamin E, Kolşisin, Potaba (potasyum paraamino benzoat), PD5 inhibitörleri, Tamoksifen üzere ilaçlar uzun vadeli hakikat dozlarda kullanımı kısmi yararlar sağlayabilmektedir. Genel olarak bu tip ilaçlar hastalığın akut kademesinin çabuk ve az hasarlı atlatılmasına yardımcı olabilmektedir. Lakin kesin tedavi prosedürü olarak düşünülmemelidir. Tedavi açısından ispat seviyeleri biraz düşüktür. Üstelik yüksek dozda uzun vadeli kullanımlarında belirli yan tesir potansiyelleri de göz arkası edilmemelidir. Bu mevzuda en çok yayın yapılan fakat ülkemizde bulunmayan Potaba’nın günlük kullanım dozu 12 g kadardır. Bu da 500 mg’lık tabletten günlük 24 adet (4×6) almayı gerektirir. Dolayısı ile önemli bir kullanım zorluğu da kelam hususudur.

Yeniden lezyon üzerine ya da içine uygulanan enjeksiyon tedavileri de bir o kadar tartışmalı bir mevzudur. Pek çok casus yıllar içinde denenmiştir. Steroidler, Verapamil, İnterferonlar, Hyalürorik asit üzere ilaçların kısmi yararlarının olduğu bilimsel yayınlarca rapor edilmektedir. Lakin son yıllarda Klostridyum Kollejenaz (KK) isimli bakteriyel bir enzimin plağın ana kompanenti olan kollajeni eriterek yarar sağladığı bildirilmektedir. KK, 30-90 derece ortası eğriliği olan ve ereksiyon sorunu yaşamayan peyronie’li hastalar için FDA onayı almayı başarmıştır. 24 hafta boyunca 8 enjeksiyon yapılmakta olup 1 yıllık takipte eğrilik açısında manası azalmalar tespit edilmiştir. Tekrar de önemli yan tesir potansiyelleri kelam konusu olduğu için bu enjeksiyonu yalnızca tecrübeli hekimlerin uygulamasına müsaade verilmektedir. Son periyotta ki Peyronie için en umut verici gelişme klostridyum kollajenaz enjeksiyon tedavisi ile elde edilen muvaffakiyet olmuştur.

ESWT yani düşük yoğunluklu şok dalga tedavisi ereksiyon meselesinde olduğu üzere Peyronie hastalığında da faal biçimde kullanılmaktadır. Şok dalgaları sayesinde bölgeden anjiojenik faktörler salınması tetiklenmekte, bu da nevaskülarizasyon (yeni damar oluşumu) ve rejenarasyonu (doku iyileşmesini) hızlandırmaktadır. Bilhassa peyronie’deki penis ağrısını önemli oranda azalttığı tespit edilmiştir. Lakin eğrilik açısında düzelme ve plak boyutlarında azalma üzere bahislerde hala çelişkili sonuçlar kelam bahsidir. Tekrar de yan tesir potansiyelinin olmaması ereksiyon kapasitesini de arttırması açısından bilhassa akut basamaktaki peyronie’li hastalarda denenmemesi için hiçbir neden yoktur. Kuşkusuz radomize denetimli çalışmaların sayısı arttıkça daha net görüşler de ortaya çıkacaktır. Bizim kendi klinik tecrübelerimiz tam kronik kademeye şimdi geçmemiş olgularda hem plak bölgesinde önemli düzgünleşme, eğrilik kurvatür açısında da kıymetli oranda düzelme olduğu istikametindedir. Bu sebeple peyronie’li hastalarımızda yaygın biçimde ESWT’yi kullanmaya devam etmekteyiz.

Penis traksiyon aletleri de peyronie hastalığında kısmen yararlı olabilen palyatif tahlil usullerinden birisidir. Günlük 6-8 saat kadar penis gergin tutulduğu vakit hastaların %40 kadarı ameliyat kararını etkileyebilecek kadar bir düzleşme tanımlamaktadır. Günlük hayatta kullanım zorluğu en kıymetli sıkıntıdır.

PEYRONIE HASTALIĞINDA CERRAHİ SEÇENEK

İlaç ve lokal tedaviler bir işe yaramıyor ise kronik faza geçmiş (son 6 aydır stabil) peyronie hastaları için cerrahi hala en kıymetli seçenektir. Burada en kritik nokta kişinin ereksiyon sorunu olup olmamasıdır. İlaçlarla dahi ereksiyon sorunu devam eden hastalar için en hakikat yaklaşım direkt penil protez ameliyatına yönelmektir. Zira peyronie eğriliğinin düzeltilmesi ereksiyonu problemini gidermez hasebiyle da yalnızca eğriliği düzeltmenin bir manası da olmaz. Bireyde ereksiyon sorunu yok ise 2 türlü ameliyat seçeneği gündeme gelebilir.

Greftsiz- yamasız tunikal kısaltma teknikleri (Nespit, Plikasyon, Yachia)

Greftli- yamalı tunikal tamir teknikleri

Penis uzunluğu kâfi ise, 60 derece altında bir eğrilik kelam konusu ise ve kum saati deformitesi gözlenmiyorsa yamasız teknikler ön planda düşünülmelidir. Zira bu teknikler göreli olarak çok daha kolaydır ve komplikasyon riski düşüktür. Eğriliğin bulunduğu alanın karşı tarafına dikişler konularak açı düzeltilmeye çalışılır. Lakin peniste peyronie’den ötürü önemli bir kısalma meydana gelmiş ise ve açı 60 derece üzerinde ise yamasız teknikler pek tavsiye edilmez. Zira bu teknikle de peniste bir ölçü daha kısalma meydana gelmektedir ve geriye kalan penis uzunluğu kişi için değerli bir sorun haline gelebilir. Yamalı tekniklerde ise damar hudut paketi havalandırıldıktan sonra altında kalan peyronie plak alanı H ya da Y formunda insize edilir yani çizilir. Açıkta kalan boşluğa ise birtakım yama gereçleri konulur ve dikişlerle sabitlenir.

Dolayısı ile penis boyutunda değerli bir değişim olmaz. Yama olarak ağız içi mukozası, safen ven-damar, testisin tunika vajinalisi kullanılabileceği üzere kadavradan alınan birtakım dokular da kullanılabilmektedir. Yamalı tekniklerin kendine has kimi zorlukları ve riskleri vardır. Bu sebeple tecrübeli merkezlerde yapılmasında yarar vardır. Penis protezi ameliyatı birçok defa tek başına hem eğriliği düzeltmekte hem de ereksiyon yetisini tekrardan kazandırdığı için uygun hastalarda kesinlikle düşünülmelidir. Bu ameliyat sırasında elle manipilasyon kâfi olmaz ise bazen eğriliği düzeltmek için penise ekstra düzeltici dikişler de konulabilmektedir.

Bir cevap yazın